2020-12-07
Sposoby opracowania dokumentacji medycznej określa specjalne rozporządzenie ministra zdrowia z kwietnia 2020 roku. Jakie dane są w tym zakresie kluczowe? Oto najważniejsze informacje, których znajomość pomoże w przygotowywaniu dokumentacji zgodnie z prawem.

Rozporządzenie dotyczące prowadzenia dokumentacji

Dokumentacja medyczna w myśl najnowszych przepisów prawnych musi być prowadzona online. Może być również sporządzana w formie papierowej, jeśli takie rozwiązanie jest sugerowane określonym przepisem lub w sytuacji, kiedy nie ma możliwości przygotowywania dokumentów w formie elektronicznej. Najważniejszym dokumentem prawnym dotyczącym tych kwestii jest rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej z kwietnia 2020 roku. Zawiera ono pełny zakres informacji na temat przygotowywania niezbędnej dokumentacji do świadczenia pacjentom usług medycznych.

Podstawowy podział dokumentacji dzieli ją na:

dokumentację indywidualną, zawiera informacje na temat konkretnego pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych, w tym jego pełne dane osobowe.

dokumentacja zbiorcza, odnosi się do ogółu pacjentów lub zdefiniowanych grup, którzy korzystają z usług medycznych.

W skład dokumentacji indywidualnej wewnętrznej wchodzą takie dokumenty, jak m.in. historia zdrowia, historia choroby, karta noworodka, karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, karta indywidualnej opieki prowadzona przez położną, karta wizyty patronażowej, karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej, karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego.

Z kolei do dokumentacji medycznej indywidualnej zewnętrznej zalicza się m.in. skierowanie do szpitala lub innego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych i innych, skierowanie na badania diagnostyczne oraz konsultacje lub leczenie, karta przebiegu ciąży, karta zdrowia dziecka, karta informacyjna leczenia szpitalnego, książeczka szczepień, karta medycznych czynności ratunkowych, zaświadczenie, orzeczenie, opinia.

Bazowe zasady tworzenia dokumentów medycznych w zawodzie lekarza

W rozporządzeniu opisane zostały szczegółowo zasady prowadzenia dokumentów przez medyków i pielęgniarki, w tym stosowanych oznaczeń i niezbędnych danych osobowych. Pięć bazowych zasad przedstawia poniższa grafika.

Bardzo ważne jest także, aby poszczególne strony dokumentacji zawierały stosowne oznaczenia konkretnego podmiotu, który udziela pomocy pacjentowi i wskazanie konkretnej komórki organizacyjnej, w której została pacjentowi udzielona pomoc. Data urodzenia pacjenta jest wykazywana tylko w sytuacji, kiedy nie ma możliwości podania i weryfikacji numeru PESEL.

Uporządkowanie dokumentacji

Gdy mówimy o dokumentacji papierowej, to jednym z wymogów jest numerowanie poszczególnych stron i tworzenie jednej, chronologicznie uporządkowanej całości. Jeśli natomiast mówimy o wydruku dokumentacji online, każda strona dokumentów powinna być oznaczona konkretnym numerem. Dodatkowo, jeśli w dokumentacji nie ma możliwości ustalenia tożsamości pacjenta, to przyjęte zostało określenie NN. W takiej sytuacji należy dokładnie określić powody oraz okoliczności, które doprowadziły do tego, że nie ma możliwości ustalenia tożsamości pacjenta.

Sposoby przechowywania dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna jest poufna, dlatego mogą mieć do niej dostęp wyłącznie osoby uprawnione. Bardzo ważne jest stosowanie właściwych metod oraz środków ochrony plików. Żeby móc zapewnić kompleksową ochronę danych bardzo ważne jest, by na bieżąco szacować ewentualne ryzyko, zarządzać nim oraz stosować wszelkie procedury dotyczące zabezpieczenia dokumentacji i sposobów przetwarzania. Ważne jest także stosowanie środków bezpieczeństwa dopasowanych do ewentualnych zagrożeń, dbałość o aktualizację oprogramowania, kontrolę funkcjonowania organizacyjnych i techniczno-informacyjnych sposobów zabezpieczeń i okresowej oceny ich skuteczności.

Oznaczenia w błędnej dokumentacji

Jeśli w dokumentacji papierowej pojawi się błąd, nie może on zostać zamazany czy zatarty, a jedynie powinien zostać oznaczony adnotacją o popełnionym błędzie. Takim oznaczenie może być chociażby słowo „błąd” lub „omyłkowy wpis”. Dodatkowo trzeba wskazać datę dokonania adnotacji i oznaczyć osobę, która jej dokonuje, czyli przykładowo: pielęgniarka, lekarz, fizjoterapeuta.

Jest to bardzo ważne, gdyż zamazywanie treści czy wyrywanie kartek może zostać uznane za fałszowanie dokumentacji, a takie jest obarczone karą grzywny, ograniczenia wolności lub jej pozbawienia. Trzeba także pamiętać o tym, że pacjent nie może samodzielnie dokonywać zmian w dokumentacji.

System teleinformatyczny – nowe przepisy

Największym ułatwieniem dla pracowników służby zdrowia jest brak konieczności prowadzenia dokumentacji wewnętrznej zbiorczej dla podmiotów, które tworzą na bieżąco dokumentację medyczną online. Do lamusa odchodzi też tradycyjne postrzeganie dokumentacji jako osobnych plików, które tę dokumentację powielają. Główny nacisk jest położony na przetwarzanie danych w systemie informatycznym. Należy przy tym także zapewnić integralność dokumentacji, zabezpieczenie przed wprowadzeniem niepożądanych zmian i umożliwić dostęp osobom uprawnionym. Dokumentacja wewnętrzna musi być przechowywana przez organ, który ją sporządził, a zewnętrzna przez podmiot, który realizował świadczenie.

Dokumentacja pielęgniarki POZ i położnej

Zarówno dokumentacja prowadzona przez pielęgniarkę, jak i przez położną zawiera informacje dotyczące stanu zdrowia, chorób oraz problemów zdrowotnych pacjenta, porad ambulatoryjnych oraz wizyt domowych, oceny środowiskowej oraz oznaczenie lekarza. Najważniejsze informacje na ten temat przedstawia grafika.

Dokumentacja medyczna zgodna przepisami

Choć może się wydawać, że zasady prowadzenia dokumentacji nie są trudne i dodatkowo bardzo szczegółowo określone w rozporządzeniu, to jednak warto na bieżąco je weryfikować, zwłaszcza że wprowadzane są aktualizacje. Nowe rozporządzenie upraszcza wiele procedur i jednocześnie wprowadza obowiązek informatyzacji, co pozwala ograniczać liczbę papierowej dokumentacji.

Wszystkim, którzy pracują w zawodzie medycznym i przygotowują dokumentację medyczną polecamy dobrej jakości elementy garderoby dla kobiet: https://www.uniformshop.pl/odziez-medyczna-damska i dla mężczyzn: https://www.uniformshop.pl/odziez-medyczna-meska

Nadesłał: slawek